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Veuillez signer un formulaire de consentement avant de prendre ACCUTANE™
Le formulaire de consentement fait partie des exigences de la politique pour prendre ACCUTANE. En signant le formulaire de consentement, ou en demandant à un parent ou à un tuteur de le faire en votre nom, vous affirmez au médecin que vous comprenez tous les renseignements qu’il vous a fournis au sujet d’ACCUTANE.
Si vous êtes un homme, vous devez lire et signer la partie I du formulaire. Si vous êtes une femme, vous devez lire et signer les parties I et II du formulaire.
Votre médecin devra vous expliquer tous les renseignements figurant dans le formulaire de consentement; vous devez de votre côté lire ce formulaire attentivement avant de le signer. Si vous ne comprenez pas quelque chose, veuillez en parler à votre médecin avant de le signer.
Après avoir signé le formulaire, remettez-en une copie à votre médecin pour ses dossiers médicaux et gardez-en une copie pour vous-même.
Télécharger le formulaire de consentement éclairé relatif à ACCUTANE
Vous avez besoin du logiciel Adobe Reader pour visionner ou imprimer ce document. Si ce logiciel n’est pas déjà installé sur votre ordinateur, vous pouvez le télécharger gratuitement.
Questions ou inquiétudes au sujet d’ACCUTANE?
Parlez-en à votre médecin ou appelez le service d’Information médicale de Roche (sans frais), au 1-888-762-4388. |
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